От времени приходится вызывать педиатра на дом для осмотра как бланк осмотра, направления на анализы, госпитализацию. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому. При повторном обращении пациента заполняется 'Повторный осмотр'.. Медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств. Педиатр. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз. 1. первичное оформление бланка профосмотра производится в доврачебном Осмотр педиатра (после прохождения всех специалистов и анализов). Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в . Тактика педиатра при первичном энурезе у детейд. Захарова И. Н., д. Коровина Н. А., к. Гаврюшова Л. П. Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, кафедра педиатрии, Москва. Энурез — стойкое непроизвольное мочеиспускание днем или ночью (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятый пересмотр, ВОЗ, 1. Классификация энуреза приведена на рисунке 1. Рисунок 1. Классификация энуреза. По данным разных авторов, распространенность энуреза у пятилетних детей составляет в среднем 1. Delwin J. B., 1. 99. Известно, что около 1% подростков и взрослых страдают энурезом (Delwin J. ОСМОТР ВРАЧА. Бланки. Бланк А5 формат, разворот альбомный. Макет: 2-абланка на листе А4 формата. Образец: « » 200. г. ОСМОТР ВРАЧА в поликлинике. на дому. ( - «да»).. B., 1. 99. 1; Ковач Л., 1. По данным А. В. Папаяна и Д. В. Марушкина (1. 99. У мальчиков энурез встречается чаще, чем у девочек, в соотношении 1,5–2: 1 (Крупнова М. С., 1. 98. 5; Mark S. D.,1. 99. 5). Основными причинами и патогенетическими механизмами энуреза у детей являются: - наследственность; - патология головного и спинного мозга — задержка созревания нервной системы, нарушение реакции активации во время сна, стресс, неврозоподобные состояния, неврозы; - социально- психологические факторы; - нарушение ритма секреции АДГ; - урологические нарушения. Высокая частота энуреза у детей и связанные с этим психологические и медицинские проблемы делают актуальным уточнение причин энуреза и назначение своевременной, адекватной терапии. Мнение большинства патофизиологов и клиницистов совпадает в том, что энурез является следствием различных заболеваний. Одни из них имеют «яркую» клиническую картину и четко диагностируются. Это «грубые» органические заболевания головного и спинного мозга, мочевой системы. Лечением этой патологии занимаются, как правило, детские неврологи, урологи. Однако чаще причина энуреза остается не расшифрованной. К таким состояниям относятся неврозы, некоторые генетические дефекты, резидуальная микроорганическая патология ЦНС. Условно энурез при отсутствии явной органической патологии нервной или мочевой системы называют первичным. Терапия энуреза в бóльшей степени зависит от основной его причины. Правильно собранный анамнез и простейшие исследования позволяют врачу уже при первом осмотре заподозрить основное заболевание, а дальнейшее обследование — уточнить природу энуреза. Тактика педиатра при первичном обращении по поводу энуреза представлена на рисунке 2. Рисунок 2. Тактика педиатра при первичном обращении по поводу энуреза. Правильная оценка анамнестических данных позволяет участковому педиатру на первом амбулаторно- поликлиническом этапе определить, является энурез первичным или вторичным, а также установить, каковы же основные причины его развития. При первичном обращении ребенка с жалобой на недержание мочи необходимо собрать подробный акушерский анамнез. Наибольшее значение имеют токсикозы беременности, угроза выкидыша, хроническая внутриутробная гипоксия плода, патология родового периода (запоздалые, затяжные, осложненные роды). Необходимо уточнить семейный анамнез с выявлением заболеваний нервной и мочевой систем, энуреза у родителей и ближайших родственников. К последнему вопросу приходится возвращаться при повторных беседах с родителями, т. Необходимо составить и проанализировать родословные семей детей, страдающих энурезом. В анамнезе ребенка, кроме перенесенных заболеваний и травм, выясняются особенности воспитания ребенка и формирования у него навыков опрятности, поведения, условия проживания в семье, детском саду и школе. Немаловажное значение придается уточнению типа воспитания (гиперопека, гипоопека), а также требований родителей к формированию навыков опрятности. Энурез может сформироваться в результате недостаточного или неправильного воспитания у детей навыков опрятности или случайного закрепления реакции опорожнения мочевого пузыря в неприемлемых для этого условиях. Правильное обучение детей навыкам опрятности может быть невозможным, если родители придерживаются двух противоположных воспитательных подходов (один относится к энурезу у ребенка без внимания, другой, наоборот, проявляет чрезмерную жестокость, наказывая ребенка за «провинность»). При этом энурез у ребенка может быть своеобразной реакцией протеста на недоброжелательное отношение одного из родителей. Отсутствием гармоничного воспитания можно, по- видимому, объяснить и тот факт, что дети, длительно находящиеся в детских учреждениях, чаще мочатся в постель, чем дети, живущие в домашних условиях. Несмотря на разнообразие причин, нередко детям с энурезом свойственны неуверенность в себе, ранимость, стеснительность, замкнутость, изменение настроения, а у части детей — раздражительность, вспыльчивость, нарушения сна. При первичном обращении к врачу, собирается подробный «анамнез энуреза» с уточнением конкретных вопросов, которые позволяют отнести энурез к первичному или вторичному типу. Первичный энурез формируется с рождения, но с возрастом контроль над мочеиспусканием не устанавливается. Вторичный энурез нередко связан со стрессовыми факторами (рождение брата или сестры, развод родителей, конфликты в семье, смерть родственников, госпитализация, операция, физическая травма и т. Необходимо уточнить питьевой режим больного, т. Оценивается характер сна детей (трудности при засыпании, поверхностный сон, тревожный или «крепкий»). Необходимо помнить, что ночное недержание мочи может входить в структуру ночных эпилептических припадков. Иногда ночной энурез может быть симптомом ночных приступов апноэ и частичной обструкции верхних дыхательных путей. Ряд эндокринных заболеваний (сахарный и несахарный диабет, гипо- и гипертиреоз) могут сочетаться с энурезом. Предполагается, что энурез при эндокринных заболеваниях развивается вследствие нарушений вегетативной регуляции деятельности мочевого пузыря. В ряде случаев энурез является следствием побочного действия лекарственных препаратов, в частности тиоридазина и вальпроатов. При постановке диагноза необходимо учитывать диагностические критерии (МКБ- 1. Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей. Протокол заседания № 6 от 1. Необходимо уточнить частоту и характер мочеиспусканий ребенка в течение суток. Мочеиспускание может быть редким, частым, болезненным, безболезненным. Целесообразно собрать мочу для уточнения суточного ритма и объема спонтанных мочеиспусканий. Точнее это удается сделать под наблюдением родителей, дома в выходные дни. Для определения ритма и объема мочеиспусканий в течение 3–4 сут отмечают время и объем каждого мочеиспускания, записывая эти данные в виде таблички. Проводится оценка частоты мочеиспусканий, объема каждого мочеиспускания, подсчитывается объем средней порции мочи, преобладание дневного или ночного диуреза. Полученные данные сравниваются с нормативными (табл. Таблица 1. Нормативные показатели суточного ритма спонтанных мочеиспусканий. Пол. Возраст. Частота мочеиспусканий. Эффективный объем мочевого пузыря, млминимальныймаксимальный. Девочки. 4–7. 66. Мальчики. 4–7. 57. С помощью таблицы ритма спонтанных мочеиспусканий можно уточнить наличие никтурии, судить о нарушениях функции мочевого пузыря (поллакиурия, малые или большие порции мочи), а также констатировать отставание в развитии мочевого пузыря (когда эффективный максимальный объем мочевого пузыря больного меньше, чем нормативные показатели). Необходимо оценить характер струи мочи при мочеиспускании (слабая, сильная, прерывистая). Уточняется характер и кратность стула, наличие хронического запора и/или энкопреза. При исследовании соматического статуса ребенка обращают внимание на общее состояние, состояние кожи, ее цвет, влажность, наличие дистального гипергидроза. С целью выявления внешних «малых» аномалий развития, позволяющих заподозрить возможность внутренних пороков со стороны органов мочевой системы, проводится осмотр поясничной области, промежности, ануса, наружных половых органов. Обращается внимание у девочек на наличие синехий, вульвита или вульвовагинита, у мальчиков — на состояние крайней плоти, степень открытия головки, а также наличие баланита или баланопостита. При неврологическом осмотре уточняют состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера). Обязательно проведение нескольких (3–5) общих анализов мочи и одного — количественного (по Нечипоренко). Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии чаще наблюдаются у девочек и требуют исключения энуреза на фоне течения инфекции мочевой системы. Показана проба Зимницкого с целью оценки функционального состояния почек. В зависимости от результатов анамнеза и проведенных исследований определяется дальнейшая тактика. Показано УЗИ органов мочевой системы для исключения пороков ее развития. Желательно проведение исследования до и после мочеиспускания, лежа и стоя. С помощью УЗИ можно определить расположение мочевого пузыря, толщину его стенок, наличие остаточной мочи. В норме толщина стенки мочевого пузыря при его наполнении не превышает 2 мм, а количество остаточной мочи не должно превышать 1. Утолщение стенки мочевого пузыря более 3 мм встречается при различных дисфункциях детрузора мочевого пузыря. В случае выявления уменьшения емкости мочевого пузыря, не соответствующей возрасту ребенка, необходимо исключить диагноз функционально недоразвитого мочевого пузыря. При дифференциальной диагностике причин и форм энуреза следует помнить, что наличие остаточной мочи свидетельствует в пользу нарушений функции детрузора мочевого пузыря, а сочетание остаточной мочи, дневного и ночного недержания мочи, частого мочеиспускания и энкопреза позволяет заподозрить скрытую миелодисплазию — аномалию развития спинного мозга. Наличие миелодисплазии требует детального неврологического, нейрохирургического и урологического обследования. В таблице 2 представлен алгоритм дифференциальной диагностики первичного энуреза с другими формами дисфункции мочевого пузыря. Таблица 2. Диагностические критерии первичного энуреза. Клинические признаки. Первичный энурез. Энурез при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Энурез при пороках развития органов мочевой системы. Частота эпизодов.
0 Comments
Leave a Reply. |
AuthorWrite something about yourself. No need to be fancy, just an overview. Archives
December 2016
Categories |